합 의 서

고 소 인 ○ ○ ○ (○○○○○○ - ○○○○○○○)
○○시 ○○구 ○○동 ○○
(전화번호: ○○○ - ○○○○)

피고소인 ○ ○ ○ (○○○○○○ - ○○○○○○○)
○○시 ○○구 ○○동 ○○
(전화번호: ○○○ - ○○○○)

고소인은 피고소인을 폭행죄로 고소한 사건에 관하여 고소인은 피고소인으로부터 일체의 피해를 변제 받고,
민?형사상의 이의를 제기하지 않겠기에 본 합의서를 작성 각자 1통씩 나누어 가짐.

첨부서류: 고소인의 인감증명서 1통
20○○년 ○월 ○일
고 소 인 ○ ○ ○ (인)
피고소인 ○ ○ ○ (인)

○○경찰서장 귀하